CANDITATURE AU TITRE
DE MEMBRE CORRESPONDANT DE L’ACADEMIE DU MORVAN
Coût annuel de l’adhésion : 30€
Les demandes d’adhésion en qualité de membre correspondant à l’Académie du Morvan sont validées lors de chaque conseil d’administration.
| Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Né le : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| A : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Adresse (pour toute correspondance) : …………………………………………………………………………………………………………. |
| Tél. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| Courriel : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Pont d’attache en Morvan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. |
| Etudes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Auteur d’ouvrages : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Motivations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| A ………………………………………Le : ……………………………… Signature A imprimer et à retourner à l’Académie du Morvan par courrier ou mail |
| Académie du Morvan 8Ter Place Gudin 58120 Château Chinon – Mail academie-du-morvan@orange.fr |