CANDITATURE AU TITRE
DE MEMBRE CORRESPONDANT DE L’ACADEMIE DU MORVAN
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Né le : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
A : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Adresse (pour toute correspondance) : …………………………………………………………………………………………………………. |
Tél. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
Courriel : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Pont d’attache en Morvan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. |
Etudes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
Auteur d’ouvrages : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Motivations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
A ………………………………………Le : ……………………………… Signature A imprimer et à retourner à l’Académie du Morvan par courrier ou mail |
Académie du Morvan 8Ter Place Gudin 58120 Château Chinon – Mail academie-du-morvan@orange.fr |