février 19, 2025

Demande d’adhésion à l’Académie du Morvan

CANDITATURE AU TITRE

DE MEMBRE CORRESPONDANT DE L’ACADEMIE DU MORVAN

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénoms :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Né le : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse (pour toute correspondance) : ………………………………………………………………………………………………………….
Tél. : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pont d’attache en Morvan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Etudes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Auteur d’ouvrages : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motivations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A ………………………………………Le : ………………………………
Signature

A imprimer et à retourner à l’Académie du Morvan par courrier ou mail 
Académie du Morvan 8Ter Place Gudin 58120 Château Chinon – Mail academie-du-morvan@orange.fr